DR JACQUES OHANA

L’évolution de la rhinoplastie médicale

L’évolution de la rhinoplastie médicale

L’évolution de la rhinoplastie médicale

La rhinoplastie esthétique a une place bien particulière dans le vaste domaine de la chirurgie plastique. Elle est à la fois la technique la plus ancienne, et celle aussi qui a bénéficié des raffinements les plus récents. C’est dans ce cadre que la rhinoplastie médicale s’inscrit naturellement.

Petit rappel d’Histoire :

A la fin du 19ème siècle, John Orland Roe aux Etats-Unis et Jacques Joseph en Allemagne, bénéficiant des progrès de l’anesthésie et de l’antiseptie, pratiquent simultanément les premières rhinoplasties esthétiques par voie endonasale. Si elle devient vite codifiée, cette technique restera et pour longtemps, une intervention dite de « réduction », se résumant à une résection partielle des cartilages alaires et à l’ablation de la bosse ostéo-cartilagineuse. Standardisée, efficace, mais imprécise sinon aléatoire, elle restera longtemps à l’origine de nez plus petits certes, plus droits mais souvent stéréotypés et impersonnels. Sheen, Peck et Tardy apporteront un siècle plus tard, une innovation majeure, avec l’utilisation de greffons cartilagineux , ouvrant la voie à une analyse « esthétique » de la rhinoplastie qui devient personnalisée, conservatrice et naturelle. Pour assurer une mise en place précise et un mode de fixation efficace de ces greffons, la voie dite « ouverte » décrite par Johnson et Toriumi connaît un essor considérable, pratiquée de façon quasi-systématique par une majorité des chirurgiens plasticiens confirmés. Il ne s’agit plus uniquement de réduire le nez, mais de « l’équilibrer », de le reconsidérer, grâce à l’addition, en certains endroits bien précis, de segments cartilagineux minutieusement façonnés et prélevés le plus souvent à partir du septum. Devenue raffinée, fiable et reproductible, la rhinoplastie moderne s’intéresse certes aux nez forts et inesthétiques, mais permet aussi la correction des rhinoplasties dites « secondaires », des nez ethniques (africains, asiatiques), des ensellures nasales congénitales et post-traumatiques. La médecine esthétique quant à elle, a connu ces dernières années, un essor considérable et a su développer des techniques simples, efficaces et bien tolérées, notamment en matière de produits de remplissage (PDR ou fillers). Elle apporte un complément devenu indispensable à de nombreuses techniques chirurgicales. La rhinoplastie dite « médicale » constitue une touche supplémentaire de raffinement et une aide précieuse pour répondre aux exigences légitimes des patients. Aujourd’hui, les chirurgiens plasticiens sont unanimes pour voir dans cette intervention de rhinoplastie esthétique, une véritable apothéose, un défi, que ne saurait relever la seule technique et pour laquelle une approche psychologique particulière, une connaissance intuitive et approfondie des tissus, et une expérience professionnelle certaine s’imposent.

La rhinoplastie médicale

Les premiers cas de rhinoplastie médicale ont été décrits dès les années 80 et portaient essentiellement sur des corrections d’irrégularités post-rhinoplastie chirurgicale, rectifiant une arête nasale irrégulière, un petit déficit osseux, ou cherchant à masquer une légère déviation résiduelle. Les produits utilisés à ce moment-là étaient le collagène bovin et la silicone (aujourd’hui interdite). Cette technique s’est depuis largement développée du fait surtout de l’apparition de produits résorbables plus fiables, répondant aux critères de tolérance d’un produit injectable, qui doit être inerte, stable, sans réaction de type inflammatoire à corps étranger, ni allergisant, ni carcinogène.

Les indications :

Aspects morphologiques La correction des formes et dimensions du nez, ou rhinoplastie, nécessite une connaissance anatomique précise autant sur le plan statique que dynamique, une technique éprouvée et une sensibilité artistique certaine. Le nez est constitué de différentes structures bien distinctes :

  • Une base osseuse (les os propres du nez), partie fixe du nez,
  • Un axe médian, le septum cartilagineux ou cloison, dont la forme, la longueur et la rectitude ont une influence majeure sur l’ensemble du visage.
  • Un relief cartilagineux plus souple (la pointe du nez) constitué par les cartilages alaires, triangulaires et le septum (ou cloison nasale), partie mobile qui anime le nez.
  • Un revêtement cutané aux connexions différentes selon le tissu sous jacent (épaisseur du plan sous-cutané, proximité de structures musculaires). La qualité de la peau, et son épaisseur en particulier, a une incidence de premier plan sur le résultat d’une rhinoplastie.

Cette architecture pyramidale complexe peut être à l’origine de différentes dysharmonies, isolées ou associées à des degrés divers. Ainsi il peut exister :

  • une bosse, osseuse et/ou cartilagineuse, ou au contraire une ensellure (affaissement) avec des os propres du nez larges, courts et souvent espacés.
  • une pointe large et épatée, ou au contraire fine et projetée, plus ou moins asymétrique ou déviée traduisant une grande variété de formes du cartilage alaire,
  • un nez long à la pointe plongeante au sourire, ou au contraire petit, court et retroussé, accompagné d’orifices narinaires de formes variées.

Autant d’éléments qui, de face comme de profil, peuvent affecter l’équilibre d’un visage. Et s’il n’y a pas de calculs précis, de nombre d’or, ou d’équation complexe qui viennent donner une formule valable pour tous, une analyse schématique est cependant indispensable pour définir certains reliefs de la pyramide nasale comme la base, la hauteur, la projection (Dessin 1) :

  • L’angle naso-frontal de 115 à 135° chez l’homme et 120 à 125° chez la femme. Trop ouvert, il donne l’apparence d’un nez long, trop fermé, d’un nez court.
  • L’angle naso-labial ou labio-columellaire de 90 à 95° chez l’homme, et de 95 à 110° (plus ouvert) chez la femme, définit la rotation de la pointe.
  • La ligne dorsale du nez e celle du plan facial dessinent l’angle naso-facial qui est de 30 et 40° et constitue la projection du nez.
  • La définition de la pointe du nez liée à la forme, aux dimensions et positions des cartilages alaires est fondamentale, tant son incidence sur l’expression du visage est grande.
  • Il convient d’insister sur une notion dynamique de ces formes et de ces volumes, interférant les unes avec les autres. La pointe, la bosse, la longueur de la cloison, la forme des narines, doivent être cohérentes et harmonieuses.
  • Enfin, dans le cadre d’une analyse morphologique complète, il convient d’étudier aussi le front, les lèvres et le menton (pour le profil), les tempes, pommettes et angles des maxillaires (de face).

Les principales indications de la rhinoplastie médicale sont (Dessin 2):

  • Atténuation d’une bosse ostéo-cartilagineuse modérée par une injection de niveau de l’angle naso-labial et de la partie haute de la pointe.
  • Modification de la pointe en améliorant sa définition de profil.
  • Action sur les muscles abaisseurs de la pointe en assurant une meilleure ouverture de l’angle naso-labial.
  • correction apparente d’une légère déviation de la cloison nasale en équilibrant la partie contro-latéral à l’aide de produits de remplissage.

Il convient cependant d’éviter une utilisation abusive de ces injections au niveau du nez, la rhinoplastie médicale restant une technique « d’addition » qui ne peut en particulier pas affiner la pointe du nez, ou masquer une bosse importante.

                                    La rhinoplastie chirurgie esthétique du nez à Paris                                                    La rhinoplastie chirurgie esthétique du nez à Paris
                                                                   Dessin 1                                                                                                                                Dessin 2

Aspects psychologiques

Quelle que soit la demande du patient, la motivation est toujours d’ordre général et elle doit être située dans le contexte global de l’individu, même si elle s’exprime, comme c’est le plus souvent le cas, de façon localisée sur une région du corps. Cependant, si toute partie du corps est importante, plus « sensibles » encore, sont celles exposées au regard de l’autre. C’est particulièrement le cas du nez, structure unique, symétrique et médiane qui participe au même titre que la bouche, ou les yeux, à l’architecture, à l’équilibre, à l’harmonie et à la personnalité du visage dont il est la clé de voute. Surexposé de par sa situation centrale, il est un lieu privilégié de communication, de convergence, d’expression et d’affirmation de soi, comme l’attestent les références nombreuses dans l’histoire, la littérature, l’art, le symbolisme, la morphopsychologie. Omniprésent dans le miroir, de face comme de profil, il doit venir s’intégrer de façon harmonieuse et l’on peut ainsi comprendre que le moindre de ses défauts puisse focaliser toute l’attention du sujet.

Les produits utlisés pour la rhinoplastie médicale :

Les produits de remplissage (PDR) ou fillers actuellement utilisés sont particulièrement bien tolérés, facile à utiliser, modelables après injection et mieux adaptés aux contraintes spécifiques des structures anatomiques du nez. Sur le plan biochimique, on distingue deux grands groupes de PDR :

  • L’acide hyaluronique (AH), présent naturellement dans le tissu conjonctif est fabriqué de manière synthétique évitant ainsi le risque d’allergie. Il se présente sous forme de gel, avec différents degrés de polymérisation permettent d’obtenir des molécules de forme plus ou moins réticulées, et de durée de vie plus ou moins longue. L’acide hyaluronique (AH) a une fonction hydrophile donc il faut tenir compte pour doser précisément la quantité de produit à injecter en fonction du déficit à corriger
  • L’hydroxy-apatite de calcium (HC), présent également de façon naturelle dans les tissus, se présente sous forme de microsphères on suspension dans un gel. Répondant aux mêmes critères de biocompatibilité, il a tendance à se résorber puis lentement, comparable en cela aux formes d’acide hyaluronique les plus réticulées.
  • La toxine botulique (TB) : En dehors des produits de remplissage PDR, la rhinoplastie médicale a fait également appel à pour son action sur le « depressor septi », abaisseur de la cloison nasale, dont l’action excessive agit, en la baissant, sur la pointe du nez notamment au sourire, et raccourcit également la lèvre supérieure. Au niveau du muscle pyramidal (procerus), la toxine botulique permet de redessiner l’angle naso-frontal. Enfin, son injection au niveau du muscle dilatateur des narines réduit l’ouverture des ailes narinaires.

Sur le plan technique :

L’utilisation des produits de comblement et de la toxine botulique apporte à la rhinoplastie une dimension intéressante et complémentaire pour un geste qui reste essentiellement chirurgical. L’injection doit être réalisée de façon prudente par un praticien expérimenté et qui a une connaissance précise de l’anatomie du nez. Utilisant une aiguille fine, une seringue de 1 ml luer lock, l’injection est faite de façon lente et progressive, par petites quantités, de façon rétro traçante, le moins superficiellement possible, en évitant tout blanchiment de la peau, et toute sur-correction. L’utilisation préalable d’une crème anesthésiante dans la demi-heure qui précède l’injection peut être utilisée chez certains patients pusillanimes, en règle générale cependant, l’application de froid suffit pour éviter toute sensation douloureuse La partie haute du nez, dans la région des os propres du nez et du cartilage triangulaire, présente un revêtement cutané souple et mobile et l’injection de produits de comblement à ce niveau est quasiment exempte de complications. L’injection doit se faire sous la peau, au contact du périoste. Si les différents produits de remplissage peuvent être utilisés, nous avons quant à nous, une préférence pour l’hydroxy-apatite de calcium dans cette région. Ainsi, pour la modification de l’angle naso-frontal qui vise à réduire la visibilité d’une bosse, après un dessin préalable de la zone à combler, une aiguille ou 1 canule de 27 G peut être utilisée. Après un dessin préalable de la zone à combler, il s’agit de définir le point de pénétration de l’aiguille ou de la canule, d’adapter l’angle de pénétration, d’injecter progressivement le produit, en évitant toute sur-correction. Une fois l’injection faite, un massage doux et régulier assure une meilleure répartition du produit. Dans la partie basse du nez, et notamment au niveau de la pointe, le revêtement cutané est plus fin et présente une quasi-adhérence au plan cartilagineux. La tension cutanée à ce niveau et le faible espace qui existe entre la peau et le cartilage justifient une précaution particulière pour éviter des signes de souffrance. L’injection doit se faire sous la peau, au contact du périchondre, et si possible en un seul point. Dans cette région, nous utilisons l’acide hyaluronique modérément réticulé, et déconseillons en ce qui nous concerne, l’utilisation de l’hydroxy-apatite de calcium. Au niveau de la pointe du nez, il convient de réaliser, si cela est possible, l’injection à partir d’un seul point pour éviter souffrance cutanée et fuite du produit. Il est ainsi possible d’obtenir des modifications de la pointe du nez en s’inspirant des mêmes possibilités obtenues au cours d’une intervention chirurgicale par les différents greffons cartilagineux type Sheen ou Peck. Au niveau de la columelle et de l’angle naso-labial, la toxine botulique peut être injectée à l’aide d’une aiguille de 33G, faite en profondeur au niveau du plan musculaire et au contact de l’épine nasale. Il est ainsi possible d’obtenir une ouverture de l’angle naso-labial et d’éviter la suite de la pointe du nez sourire. Dans tous les cas, un contrôle sera réalisé dans les huit jours qui suivent l’injection, pour vérifier son efficacité et envisager si nécessaire un traitement complémentaire.

Les complications observées :

Si le geste est pratiqué correctement, les complications sont rares.

  • L’oedème est en général modéré,
  • Un érythème est peu durable,
  • Une sur-correction peut être corrigée par une injection de hyaluronidase.
  • Des cas rares de granulome inflammatoire, d’infection et de nécrose cutanée ont été décrits.

Conclusion :

La rhinoplastie médicale trouve une place tout à fait intéressante dans la panoplie des différents traitements visant à modifier la morphologie du nez. Initialement utilisée pour parfaire des résultats incomplets d’une rhinoplastie chirurgicale, elle a vu ses indications s’élargir et permet de corriger simplement et efficacement certains reliefs disgracieux. Il s’agit en effet d’une rhinoplastie « d’addition » efficace pour atténuer la visibilité d’une petite bosse ostéo-cartilagineuse, obtenir une meilleure définition de la pointe de profil et modifier modérément l’angle naso-labial. Il convient cependant d’en connaître précisément les limites pour éviter une utilisation abusive qui risque de devenir inesthétique et de dénaturer ses indications.

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