DR JACQUES OHANA

Petite histoire de la Rhinoplastie

L'histoire de la rhinoplastie chirurgicale

Petite histoire de la Rhinoplastie

Par le Dr. Jacques Ohana

Le Docteur Jacques Ohana est qualifié en Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique. Ancien Interne des Hôpitaux de Paris, ancien chef de clinique, assistant à la Faculté de médecine de Paris, il est Président d’honneur de la Société française de chirurgie esthétique.

L’histoire de la rhinoplastie esthétique est passionnante. Elle illustre de façon magistrale les progrès de la chirurgie plastique de ces dernières années, justifiant, au vu des résultats spectaculaires, un essor jamais vu.

L’histoire de la rhinoplastie

IIe millénaire av. J.C.

Imhotep, architecte de la pyramide de Saqqarah, décrit dans un papyrus long de cinq mètres pas moins de 27 interventions sur le nez (blessures, fractures, déviations…).

IVe siècle av. J.C.

On coupait (déjà) le nez des femmes infidèles ; le chirurgien Suśruta propose un traité de chirurgie reconstructrice, utilisant un greffon cutané prélevé sur le front pour remplacer la section manquante.

Nez-coupes ok

À la Renaissance le grand chirurgien français Pierre Franco décrit les corrections des fentes nasales.

Pierre2

Plaques d’or

Le chirurgien allemand Johann Friedrich Diefenbach (1794-1847) met au point une méthode d’excision externe afin de redresser une « extrémité nasale excessivement développée ». Il propose également la pose de plaques d’or pour les nez ensellés.

À la même époque, Gaspare Tagliacozi, médecin réputé de Bologne, propose une technique de reconstruction du nez à partir de la peau du bras.

Voie fermée

L’apparition de l’anesthésie et de l’antisepsie rend désormais possibles des interventions non indispensables et ouvre la voie de la chirurgie cosmétique. Les prémices de la rhinoplastie moderne semblent se dessiner en 1887, lorsqu’un chirurgien new-yorkais John Orland Roe, réussit une rhinoplastie correctrice par voie endonasale (voie fermée). Jacques-Joseph, chirurgien allemand, donne simultanément un essor à cette intervention. En janvier 1898, il réalise sa première rhinoplastie de réduction par une voie transcutanée, et propose, lui aussi, en 1904 la rhinoplastie par voie endonasale, mais sans cicatrice. En 1929, un chirurgien allemand, A. Rehti, propose la technique par voie ouverte.

Pendant la Première Guerre mondiale, le nombre de mutilés et de blessés graves impose aux chirurgiens d’improviser, d’expérimenter, et de développer certaines techniques. Gustave Aufricht, élève de Jacques-Joseph, importe aux États-Unis la technique de rhinoplastie sans cicatrices.

Intervention codifiée

Progressivement, la rhinoplastie devient une intervention codifiée. Mais à ce stade, et pour longtemps encore, la rhinoplastie reste une intervention de « réduction », se résumant à une résection partielle des cartilages alaires, et à l’ablation de la bosse ostéo-cartilagineuse. Intervention codifiée, standadisée, efficace certes, mais imprécise sinon aléatoire, à l’origine de nez certes plus droits, mais souvent stéréotypés et impersonnels.

Un essor considérable

Dorénavant, l’essor de la rhinoplastie est considérable dans le monde occidental. J. ANDERSEN propose la rhinoplastie extramuqueuse, présentée en France en 1970 par Robin. Cette technique respecte l’intégrité des différents plans anatomiques et permet un meilleur respect au niveau fonctionnel. Puis Sheen (1978), suivi de Peck (1979 et 1984) et de Tardy (1984) apportent une innovation majeure, véritable révolution dans l’approche esthétique du nez, avec l’utilisation des greffons cartilagineux ouvrant la voie de la rhinoplastie personnalisée, conservatrice et naturelle.

Voie ouverte systématique

En 1990, Johnson et Toriumi, dans une description magistrale des nouvelles techniques, font la synthèse des différentes innovations et proposent la voie ouverte systématique, des greffons et de leur mode de fixation, et présentent une analyse résolument moderne de la rhinoplastie, devenue enfin esthétique et personnalisée. Le Dr. Aiaich en France – en particulier dans son deuxième livre « Atlas de rhinoplastie et de la voie externe (1992) », expose à son tour de façon claire et didactique les avantages de cette nouvelle méthode, et forme ainsi toute une génération de plasticiens. Dorénavant, l’essor de la rhinoplastie esthétique est considérable.

Ses possibilités sont enfin à la hauteur des attentes légitimes des patients, devenus plus exigeants. Devenue raffinée, fiable et reproductible, la rhinoplastie s’intéresse certes aux nez forts et inesthétiques, mais permet la correction des rhinoplasties dites secondaires (recours d’un résultat inesthétique), des rhinoplasties ethniques, des nez traumatiques et des patients âgés.

L’épopée de la rhinoplastie : trois millénaires et deux décennies

Docteur Ohana, la rhinoplastie est vieille comme le monde, mais son aspect cosmétique a vraiment pris son essor dans les années 50. Cela veut-il dire qu’auparavant, on ne se préoccupait pas de la physionomie du nez?

Longtemps, la rhinoplastie esthétique est restée un geste approximatif, réalisé dans contrôle de la vue, au détriment du résultat, bien sûr.

Elle se limitait à une chirurgie de réduction, où l’objectif était de retirer la bosse ostéocartilagineuse et d’affiner approximativement la pointe du nez. Aujourd’hui, elle est devenue une chirurgie plus conservatrice, plus équilibrée, plus harmonieuse, plus raffinée, surtout respectueuse de la fonctionnalité du nez. De surcroît, ce qui pouvait prendre des années de thérapie se règle aujourd’hui… en une heure !

Vous opérez donc à la chaîne, comme pour les appendicites ?

Chaque cas est unique.

Autrement dit, on assiste à une standardisation !

Bien au contraire, chaque cas est unique ! Ce qui est standardisé, ce sont les gestes opératoires qui sont devenus extrêmement précis. Mais l’étude morphologique relève d’une création sans cesse renouvelée. Il s’agit de créer une harmonie, tenant compte de tout l’environnement morphologique.

Par morphing, donc ?

Il est vrai que le morphing nous permet créer, de concert avec le/la patient(e), un modèle virtuel auquel je vais pour ma part donner une traduction chirurgicale. J’établis un plan précis des 10 ou 15 gestes qui seront autant de figues mûrement réfléchies et répétées, exécutées comme un ballet en seulement quelques minutes.

Aucune improvisation en cours de l’intervention, donc ?

En aucune sorte ! Je suis strictement le cheminement déterminé selon les procédures que j’ai soigneusement préétablies et dessinées. Il n’y a aucune place pour l’hésitation, et encore moins pour l’improvisation. C’est la raison pour laquelle tout peut être bouclé en une heure.

La rhinoplastie est-elle comparable aux autres interventions sur le visage ?

Il s’agit d’un registre très particulier, comme le démontrent les rôles historiques que l’on attribue au nez (Cléopâtre, Cyrano, Gogol…). Certes, jusqu’au XXe siècle, on ne parlait que de reconstruction (rhinopoïèse), sans souci de raffinement. Mais lorsque sont arrivés les progrès de l’asepsie et de l’anesthésie, un monde nouveau s’est ouvert, celui du « pourquoi pas ? ».

Autrement dit, comme on pouvait dorénavant toucher quelqu’un sans risque de le tuer, la rhinoplastie à but esthétique a pu apporter une dimension qu’on pourrait qualifie de révolutionnaire : porter atteinte à l’intégrité d’un organe sain ! Auparavant, tout acte médical s’en défendait : on ne pouvait en aucun cas toucher à une partie saine. La chirurgie se chargeait de corriger ou de reconstruire (après mutilation, syphilis, accident…) et la voici tout à coup dédiée à l’amélioration, ce qui est radicalement différent !

Pourquoi les chirurgiens allemands ont joué un tel rôle dans l’évolution de la rhinoplastie ?

Tout simplement parce que le nez aquilin avait été répertorié comme étant non aryen, ce qui – au passage – est absurde.

Le jeu consiste donc à réduire les dimensions du nez ?

Non, une amélioration ne se limite pas à une réduction. Le nez, c’est la pièce maîtresse du visage. Il faut lui ôter ou lui ajouter des volumes – autrement dit : le restructurer – pour gommer ses imperfections et pour le remettre en adéquation avec le reste du visage. Le but, c’est l’harmonie, comme je le disais plus tôt.

Donc, on ôte un morceau par ci, on rajoute au morceau par-là ?

Tant s’en faut ! Certes, on comble de cartilage un nez creux et on rabote une protubérance. Mais au plan anatomique, la structure du nez est très complexe. Si les éléments séparés sont parfaitement répertoriés et identifiés (la peau, l’os, le cartilage), l’alchimie qui les relie reste si impalpable que les mêmes gestes peuvent engendrer des évolutions fort différentes. Les structures cohabitent, mais le jour où on les dérange, elles peuvent s’entrechoquer, entraînant des résultats disparates. Les mêmes causes ne créent pas les mêmes effets, même si les gestes sont maintenant fiables et reproductibles.

nez-creux

Le nez, organe secret ?

Longtemps, la rhinoplastie est effectivement restée assez mystérieuse, et, à certains égards, elle le reste. J’ai opéré les plus grands de la planète, et pourtant je reste très modeste car, effectivement, rien n’est acquis. La rhinoplastie pose plus de questions qu’elle n’en résout. Ce qui nous ramène à l’élaboration d’une œuvre d’art…La rhinoplastie esthétique n’est pas seulement une intervention qui modifie la forme du nez. Par sa position centrale au niveau du visage, toute modification du nez entraîne une modification fondamentale des différentes structures du visage et des différentes proportions. Ainsi, certes, la rhinoplastique apporte un équilibre et une harmonie au visage. Mais cette intervention va bien au-delà. Elle est une chirurgie d’embellissement évidente. Elle met en valeur et de façon souvent surprenante l’ensemble du visage qu’elle affine, embellit, éclaire et, d’une façon générale, illumine.

Proust disait que, si les yeux sont l’organe qui exprime le plus souvent l’intelligence, le nez est celui où s’étale le plus aisément la bêtise. Au cours du vieillissement, les tissus, la peau et le cartilage en particulier du nez s’épaississent. La rhinoplastie a dans ces cas un effet de rajeunissement spectaculaire, tout en restant naturel.

Mais n’y a t-il pas risque d’uniformisation ?

L’uniformité des nez opérés a été le fruit de l’adolescence de la rhinoplastie (et encore dans certains pays, le stéréotype saute aux yeux). Mais aujourd’hui, un nez « refait » est insoupçonnable ; sinon, c’est qu’il est mal refait. Chaque cas est une toile blanche que l’on pose sur son chevalet.

La rhinoplastie est passionnante par son histoire, par sa sortie récente d’un obscurantisme millénaire. Le taux de réussite est passé de 20% à 95% en seulement quelques décennies ! On intervient même aujourd’hui sur un très joli nez pour mieux l’intégrer dans le visage.

D’où le succès croissant de la rhinoplastie ethnique ?

Ces progrès permettent effectivement d’intervenir sur les nez africains et asiatiques, mais les techniques sont différentes car l’épaisseur de la peau joue un très grand rôle, et varie considérablement en fonction des groupes ethniques.

Voie fermée ou voie ouverte ?

La discussion technique ne se limite pas à une opposition entre les partisans de la voie endonasale dite fermée, et deux partisans de l’incision cutanée columaire discrète de la voie dite ouverte. Il s’agit de toute un philosophie et d’une approche radicalement différents de la conception de la rhinoplastie.

Fermée ou ouverte ?

Jusqu’à la fin du XXe siècle, on favorisait la technique de la voie fermée (c’est-à-dire une intervention sans ouvrir), de manière à éviter toute cicatrice. La démarche était certes louable, mais le chirurgien découvrait le résultat en même temps que son patient, car il avait opéré à l’aveugle ! Essayez donc de ranger un tiroir entr’ouvert, uniquement par palpations, sans rien voir ! Les résultats étaient aléatoires, voire discutables sur le long terme. En effet, les progrès permis pas la voie extra-muqueuse qui respectent et protègent les différentes structures anatomiques, et ceux permis par les greffons cartilagineux assurent une définition, une élégance, une précision et un naturel qui manquaient jusqu’alors. Je ne pratique donc que la voie ouverte car je vois ce que fais (la cicatrice étant aujourd’hui pratiquement invisible). Je localise immédiatement les endroits sur lesquels j’interviens. Accessoirement, je gagne un temps fou.

Mais il ne suffit pas de voir pour savoir ! Il faut avoir emmagasiné l’expérience des autres (dont Jack Sheen, véritable précurseur dans les années 80 et, bien sûr, Gilbert Aiach), il faut mettre à profit ses propres expériences, il faut être au fait de toutes les innovations dans le monde, et surtout, surtout, il faut conserver ce regard neuf et émerveillé qui sera en réalité le moteur de la réussite. Il est surprenant de voir qu’il y a encore des partisans de la technique ancienne, prétendant ainsi équilibrer une structure nasale sans la voir. Comment définir avec précision un nez en se passant du contrôle de la vue ? Ce contrôle est indispensable pour la bonne réalisation des techniques modernes.

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