DR JACQUES OHANA

Les prothèses mammaires en polyuréthane

Le livre les implants mammaires en polyrethane

Les prothèses mammaires en polyuréthane

Le polyuréthane (P.U) a été introduit en 1937 par le professeur BAYER pour concurrencer l’utilisation du nylon dans l’industrie textile. Il existe en réalité un très grand nombre de polyuréthane différents et parmi ces polymères, seuls les élastomères de PU thermoplastique sont utilisés en application médicale. Parmi eux, les PU ayant une structure polyéther sont ceux qui résistent le plus à l’hydrolyse et qui sont le plus stables à l’état physiologique.

Utilisation du polyuréthane en médecine

Le PU est utilisé dans de nombreuses applications en médecine. Il entre dans la composition de cathéters, des pacemakers, des valves cardiaques, des tubes endotrachéaux, des prothèses vasculaires, dans celle du matériel d’hémodialyse et bien sûr dans celle des prothèses mammaires.

le dr Jacques Ohana pratique L'hypoplasie mammaire par prothèses- olyurethane

L’hypoplasie mammaire par prothèses- olyurethane

Historique des prothèses mammaires en polyuréthane

Depuis la présentation de la première prothèse mammaire en gel de silicone au 3ème congrès international de chirurgie plastique de WASHINGTON (1962), es millions de prothèses mammaires en été posées à travers le monde. L’apparition de réaction de contraction péri-prothétique postopératoire a conduit les fabricants de prothèses à rechercher un type d’implant pouvant réduire de risque, ou voire même le faire disparaître.

  • C’est dans cette optique qu’est apparue en 1970 la première prothèse en silicone recouverte de mousse de polyuréthane.

Décrite par Franklin ASHLEY, cette prothèse avait les particularités suivantes :

  • Elle contenait un gel de silicone de faible viscosité et était recouverte d’une enveloppe d’uréthane d’un mm d’épaisseur.
  • La chambre interne de cette prothèse était compartimentée par une cloison en forme de Y (c’est la prothèse Natural Y).

L’intérêt de cette cloison et de cette enveloppe de polyuréthane était pour l’auteur de prévenir tout risque de glissement de la prothèse sur la paroi thoracique, notamment dans le cas d’une reconstruction mammaire. En 1972, ASHLEY présentait une série de 200 cas avec un taux de contraction péri-prothétique plus faible qu’avec aucun type d’implant (reconstruction mammaire). Pourtant cette prothèse recouverte de polyuréthane ne devient populaire qu’en 1981 : CAPOZZI et PANNISI ne répertorient qu’un seul cas de fermeté péri-prothétique sur 404 seins reconstruits. (12, 27). En 1984, SCHATTEN rapporte une série de 116 reconstructions avec une prothèse Natural Y, (recul de 8 ans) et montrant des seins parfaitement souples.

  • C’est en 1981, qu’HERMAN décrit un nouveau type d’implant mammaire à enveloppe de mousse de polyuréthane, la prothèse MEME. (21).

Cette prothèse Meme diffère de la prothèse Natural Y par sa plus grande souplesse et l’absence de cloison interne. La mousse de polyuréthane de cette prothèse présente une densité et une porosité différentes. Sa fabrication est effectuée plus finement grâce à l’utilisation du laser. C’est le point de départ du nouvel intérêt porté à cette prothèse. HERMAN, en 1985, rapporte une série de 800 cas d’implantation de prothèse Meme, avec un taux nul de contraction péri-prothétique sur un suivi de 5 ans. (21).

Présentation de la prothèse aspect technique

La prothèse PU a connu des perfectionnements depuis la mise en service de sa première forme en 1970. Actuellement, nous disposons selon les fabricants de deux grands types de prothèses en PU, la différence essentielle provenant de la projection plus au moins importante de ces prothèses ; dans tous les cas, elles se composent d’un noyau en silicone, d’une enveloppe de microthane qui elle-même est fixée au noyau par une colle de qualité médicale.

L'hypoplasie mammaire par prothèses olyurethane : Dr Jacques Ohana

le dr Jacques Ohana pratique L’hypoplasie mammaire

La prothèse sous-jacente

Il s’agit d’une prothèse pré-remplie de gel de silicone à faible degré de perspiration tout à fait similaire au noyau de silicone, composant les prothèses pré-remplies plus classiques.

Enveloppe de polyuréthane

Autour de ce noyau, on trouve une enveloppe de polyuréthane. Le polyuréthane est découpé au laser et présente une structure plus fine que celle qui existait sur la prothèse d’ASHLEY. Dans la composition de ces prothèses en PU, il est difficile de connaître auprès du fabricant, la nature exacte de colle qui permet de fixer la membrane de PU sur le noyau de silicone.

Forme des implants

Il existe actuellement plusieurs forme d’implants, en fonction de l’utilisation que l’on va en faire (augmentation esthétique et reconstruction mammaire) et des caractéristiques morphologique de la patiente. La prothèse Meme est une prothèse standard, relativement peu projeté, alors que le REPLICON est une prothèse identique, mais à paroi plus épaisse et à forme rappelant une goutte d’eau. Sa projection est plus importante. La prothèse OPTIMAN, dont la projection est encore plus importante, n’est pas commercialisée en France.

Les protheses mammaires en polyurethane en chiffres

En chiffre le dr jacques Ohana explique l’importance Des protheses mammaires

Les tailles

Actuellement il existe des prothèses en PU allant d’un volume de 100 cc jusqu’à 600 cc. Les dimensions de la prothèse, diamètre de la base et projection sont reproduites sur le tableau ci-contre.

Particularité technique

Les incisions

Les incisions relatives à la mise en place des implants en PU ne différent pas de celles utilisées pour les autres prothèses. En effet, sont utilisées les incisions suivantes :

  • Incision hémi-péri-aréolaire ou trans-aréolaire
  • Incision dans le sillon sous-mammaire

Comme pour les autres prothèses mammaires, le choix de l’incision dépend des particularités morphologiques de la patiente, en particulier de la taille de son aréole et de la largeur de la base mammaire, et d’autre part des habitudes et des préférences du chirurgien. Certaines auteurs ont pu proposer lors de l’utilisation d’un voie d’abord axillaire de compléter éventuellement cette voie d’abord par une deuxième incision hémi-pré-aréolaire, afin de faciliter la mise en place de la prothèse. Par ailleurs, la patiente, dans le cas d’un voie d’abord axillaire doit toujours être prévenue de la possibilité éventuelle d’un abord direct du quadrant inféro-interne afin de réaliser si besoin la ligature d’une perforante interne. D’autre part, certains chirurgiens avant toute incision proposent une infiltration au sérum adrénaliné, qui permet de réaliser un premier décollement. decollement

Le décollement

Le décollement qu’il se fasse chirurgicalement ou qu’il soit précédé par une infiltration hydrique, est bien entendu fonction du site d’implantation de la prothèse et ne présente aucune caractéristique spécifique. La plupart des auteurs préfèrent dans le cadre de la mise en place de la prothèse esthétique placer l’implant en rétroglandulaire, du fait de la moindre fréquence des coques. La mise en place de la prothèse en rétromusculaire n’est réservée qu’à certains cas spécifiques. Dans tous les cas, une hémostase soigneuse est, bien entendu de rigueur. Le décollement doit être large ; il doit même dépasser les dimensions de la prothèse afin que celle-ci puisse être étalée. A l’extrémité inférieure de la loge, il est recommandé de descendre d’un cm à un cm et demi sous le sillon mammaire. Ce décollement est en fait plus étendu et justifié par la plus grande difficulté de mise en place de la prothèse qui descend moins bas que la limite inférieure du décollement.

Introduction de l’implant

Après changement de gants, et détalcage de ceux-ci, l’implant est nettoyé dans une solution antiseptique puis introduit dans un sac stérile qui permettra un meilleur glissement. A ce niveau, de l’intervention, certains auteurs mettent systématiquement en place un drainage de type Redon. La prothèse et le sac sont donc introduits par l’incision qui est toujours de dimensions raisonnables. L’utilisation d’un écarteur, de type valve vaginale est recommandée à ce stade.

La mise en place

La prothèse est introduite à l’intérieur de son sac en plastique, ce qui permet d’éviter tout contact avec le revêtement cutané et de faciliter sa mise en place. La prothèse est en elle-même peu mobile et fragile. Une technique parfaite est donc de rigueur. Le sac en plastique est alors retiré, l’implant restant en place. On vérifiera à ce stade, l’intégralité du sac en plastique. La fermeture se fera plan par plan, selon la technique habituelle de l’opérateur.

Le pansement

Le pansement mis en place doit être à la fois compressif et modelant. Il sera changé dès le lendemain par un pansement plus léger ne couvrant que l’incision. L’évolution post-opératoire Les suites opératoires après mise en place des prothèses en PU sont un peu différentes de celles observées avec une prothèse classique. Il existe un œdème un peu plus important qui se résorbe plus lentement, et le sein de fait, est plus ferme au début et sa consistance naturelle n’apparait que 2 à 4 semaines plus tard. Exceptionnellement, un état inflammatoire, type rougeur peut être observé et durer 2 à 3 jours. A distance, les suites opératoires sont alors tout à fait similaires à celles de la mise e place d’une prothèse classique.

Les suites operatoires apres prothèses mammaires en polyurethane

Les suites opératoires des prothèses mammaires en polyurethane

Complications associées aux implants mammaires en polyuréthane

En dehors des complications liées à toutes interventions chirurgicales, il existe des risques spécifiques de la mise en place d’un implant mammaire.

Complications générales

Les infections :

Préoccupation permanente lors de l’implantation des prothèses mammaires, le risque infectieux que ce soit dans la période post-opératoire ou immédiate ou retardée, n’est pas plus important lors de l’utilisation de prothèses en PU, que lors de l’utilisation de prothèses classiques. Selon les publications, ce taux serait de 1%.

Les hématomes :

Toutes les interventions, en particulier les plasties mammaires d’augmentation sont susceptibles de se compliquer de la survenue d’un hématome ; il n’existe pas dans la littérature médicale, d’articles traitant spécifiquement de ce type de complication, mais l’on sait que la nature de la prothèse mammaire n’a pas d’incidence sur le taux de survenue de l’hématome. Hester sur une étude portant sur plus de 1510 prothèses en polyuréthane ne relève aucun cas de survenue d’hématome. (22, 23).

Complications spécifiques

Difficulté d’exérèse de la prothèse en polyuréthane :

Certains auteurs (12) ont signalé une difficulté lors de l’exérèse des prothèses en PU. En effet, lors de l’intervention, l’opérateur retrouve un tissu péri-prothétique intimement lié autour du PU. Ceci est dû à la nature même de cette enveloppe de microthane qui en se fragmentant tisse un véritable filet autour de la prothèse. L’opérateur a alors le choix entre la solution de retirer uniquement la prothèse de silicone, s’il considère que le PU restant est sans danger pour la patiente, ou bien à retirer l’ensemble de la prothèse et son atmosphère péri-prothétique, mais ce geste peut être plus difficile et plus hémorragique. En définitive, le choix de l’opérateur sera conditionné par la confiance qu’il a en l’innocuité du PU.

Le risque oncogène :

On ne peut parler du risque carcinogène sans éviter le problème du devenir de la mousse de polyuréthane. En effet, de nombreux auteurs, estiment que la mousse de polyuréthane disparait ou subit une fragmentation. Ainsi, BRAND (7, 8, 9) estime que le PU peut subir une dégradation, plus au moins lente, en de nombreuses microcapsules. Pour « SZYCHER » (36), il persiste au contraire, une très grande quantité de PU intact dans le tissu péri-prothétique, mais ce PU, transformé en un réseau polymérique, ne serait visible qu’en microscope électronique et ne donnerait pas naissance à des produits de dégradation toxique. Le polyuréthane a t-il un pouvoir carcinogène ? En subissant une décomposition, le PU pourrait libérer des composants chimiques qui eux-mêmes pourraient diffuser et avoir un potentiel carcinogène. Ainsi, un des composants de la mousse de PU, le disocyanate de toluène (DIT) se décompose en un produit appelé le 2-4 diaminotoluène ou DAT. Ce DAT est carcinogène chez le rat et la souris lorsqu’il est administré à des doses extrêmement importantes (120 mg/Kg) de DAT administré 5 jours/semaine pendant 2 ans et par voie buccale. Chez une femme porteuse d’un implant mammaire, la dose maximum des DIT est de 18mg/Kg administrée en une seule fois dans sa vie. On peut considérer que le risque carcinogène dû à la libération du DAT est tout à fait négligeable. En définitive, les études de longue durée effectuées sur une période de 20 ans, révèlent que l’incidence de cancer n’est pas plus élevée chez une femme qui porte une prothèse mammaire et cela quel que soit le type de la prothèse. La Food and Drug Administration des Etats Unis a demandé récemment un rapport précis sur les prothèses de PU, afin de déterminer de façon formelle s’il existait ou non un risque carcinogène. Le résultat de cette expertise n’a pas encore été rendu public à l’heure où est écrit ce rapport.

  • Difficultés touchant au dépistage du cancer :

Différents auteurs se sont inquiétés de l’efficacité des mammographies chez la femme porteuse d’une prothèse mammaire. Cette perte d’efficacité engendrerait elle-même un retard dans le diagnostic d’éventuelles tumeurs du sein. Il existe actuellement, des méthodes mammographiques particulières (17) permettant de mieux visualiser le tissu mammaire malgré la présence de l’implant. Par ailleurs, l’évolution actuelle est à la fabrication de prothèses aux caractéristiques radiologiques plus proches de celles des tissus mous. Quoi qu’il en soit, on peut estimer que cette question n’est pas spécifique aux prothèses en polyuréthane et qu’elle intéresse l’ensemble des prothèses mammaires.

  • Devenir de la prothèse en polyuréthane :

La dégradation du polyuréthane donne naissance à des métabolites encore mal connus et les modalités d’excrétion de ceux-ci sont toujours à l’étude. Il semblerait qu’il existe un nouveau procédé de fabrication du polyuréthane ne donnant pas lieu à la production de D.A.T (Laboratoire P.I.P).

Avantages de la prothèse en polyuréthane

Taux faible de contraction périprothétique

D’après la littérature, le taux de survenue de contraction périprothétique, dans le cas d’utilisation d’implants recouverts de polyuréthane serait de 1 à 5%. La prévention d’une contraction périprothétique par cette enveloppe de PU aurait pour origine, la caractéristique physique de l’implant (sa surface rugueuse) et une réaction particulière de l’hôte vis-à-vis du greffon. HESTER dans son article (22, 23) décrit et résume ce type de réaction bioactive de l’hôte vis-à-vis de l’enveloppe de polyuréthane implantée. Il s’agit de cellules géantes multinucléaires à corps étranger et d’une formation non linéaire de fibrose autour de la couche de polyuréthane. Pour BRAND, (7, 8) l’enveloppe de PU subit une dégradation en de nombreuses microcapsules qui elles-mêmes empêchent l’apparition d’une contraction périprothétique linéaire.

Traitement des contractions périprothétiques

Lors du traitement d’une coque survenue après utilisation d’une prothèse lisse, la mise en place d’une prothèse en PU donne un très bon résultat ; c’est ce que HESTER constate dans son étude portant sur 1510 prothèses avec un suivi de 5 ans (22, 23).

Qualités du résultat

Les prothèses en PU donnent un résultat définitif satisfaisant à court et à long terme, et cela que ce soit en chirurgie esthétique primitive ou secondaire, ou encore en chirurgie de reconstruction mammaire.

Conclusion

La prothèse en PU ne fait pas l’unanimité. Comme chacune des autres variétés de prothèses, elle a ses défenseurs et ses détracteurs. En chirurgie d’augmentation mammaire, elle a non seulement l’avantage incontestable de donner de résultats esthétiques satisfaisants (chirurgie primaire et chirurgie secondaire), mais également celui d’induire un pourcentage de coques très faible à court et à moyen terme. Un climat d’incertitude persiste quant au devenir à long terme de ses produits de dégradation, mais aussi quant à son inocuité totale vis-à-vis de l’organisme. Des études sur le devenir et l’inocuité du polyuréthane sont en cours à la demande de la Food and Drug Administration et leurs résultats mettront encore un certain temps avant d’être publiés. Les prothèses mammaires en polyuréthane sont utilisées depuis de nombreuses années avec des résultats tout à fait satisfaisants. Elles présentent les avantages suivants :

  • Une meilleure tolérance par l’organisme avec en particulier un risque de coque bien moins élevé qu’avec les prothèses classiques en Silicone.
  • Une consistance souvent plus naturelle avec aspect plus régulier et en particulier un effet de « vagues » très atténué.
  • Leur utilisation se révèle particulièrement intéressante dans certaines indications délicates en particulier chez les patientes mais grave avec une faible épaisseur tissulaire

Du faît de l’existence de nombreuses formes : ronde à profil modéré, ronde à profil haut, forme anatomique et forme conique, elles offrent un meilleur choix d’utilisation pour une adaptation spécifique en fonction des chaque cas particulier.

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